发布时间：2021年10月13日上午9点

发布单位：六安市红足1世66814手机区医疗保障局

发布地点：红足1世66814手机区红足1世66814手机区医疗保障局2楼会议室

发布主题：《2021年三季度居民医保基金运行分析》解读

发布人：六安市红足1世66814手机区医疗保障局副局长  李安国

发布会实录：

（一）筹资分配情况

全区城乡居民基本医疗保险参保74.11 万人，参保率达99%以上，其中已脱贫贫困人口（享受健康脱贫综合医保政策）近5.2万人，参保率100%。

2021年全区筹集城乡居民医保基金约61512万元，按95%总额预算打包拨付医共体资金49441万元（红足1世66814手机区44774万元，开发区2193万元），划转大病保险和意外伤害资金9189万元。

（二）基金运行情况

1-9月，红足1世66814手机区医共体包干基金支出36532.9万元，家庭医生签约和一般诊疗费预拨上半年费用726万元，审核扣款1790万元，实际发生35468.9万元。较包干资金44774万元总额超序时进度4.2个百分点，超支1888.4万元。

开发区医联体包干基金发生支出1941.2万元，审核扣款16万元，实际发生1925.2万元。较包干资金2193万元总额超进度12.7个百分点，超支280.45万元。

由保险公司承办大病保险和意外伤害基金支出7161.1万元，较划转资金9189万元超进度2.4个百分点，超支269.35万元。

（三）主要指标分析

1.住院分布情况

1-9月，全区享受住院待遇74419人次，在市内范围内就医59989人次，市外就医14430人次。其中除红足1世66814手机区范围内的市内就医30251人次，占市内就医人次50.4%，充分凸显了全区病人外流现象情况严重，分级诊疗制度落实不力。

表1：2021年1-9月全区居民住院人次分布情况表

2.住院次均费用

1-9月，市内三级医院住院次均费用9204元，区域医共体住院次均费用4053元；市外省内定点医院次均住院费用为18379元；省外定点医院次均住院费用为16692元。《2020年全国医疗保障事业发展统计公报》显示次均住院费用7546元，而我区市外医院次均费用居高不下，长期处于一个高值状态。其主要原因是区内医院医疗服务能力不足，医疗服务能力下降，导致外转病人增多，基金更加紧张。

表2：2021年1-9月全区居民住院次均费用情况表

3.健康脱贫情况

“享受351，180综合医保政策”人员医保基金支出13479.85万元，补偿155233人次。其中，统筹基金支出9611.1万元，占包干基金总支出26%，7.01%人口使用了26 %医保基金也是造成医保基金支出增长过快的主要原因。

（四）基金结余情况

截至2020年末，我区城乡居民基本医疗保险基金结余为36805万元。其中，区级账面结余17912万元，市级统筹户结余15893万元。详见下表：

表3：红足1世66814手机区城乡居民医疗保险基金结余情况统计表

单位：万元

（五）药品带量采购

全区药品带量采购工作积极稳步推进，去年9月至今年9月底，全区国家药品带量采购13547万元。但也存在不足之处，全区药品带量采购工作没有形成区级一盘棋格局，医共体没有发挥中心药房统一采购作用，仍是各个乡镇卫生院自行采购局面，部分乡镇卫生院存在国家组织药品集中带量采购不落地，具体表现一是乡镇卫生院政治站位不高，认识不足，对集采药品报量把关不严；二是采购人员不熟悉采购操作规程，责任心不强，药品临床配备使用不合理；三是进销存制度不健全，财务回款不及时。

（六）下一步工作建议

1.持续提升医疗服务能力。医疗机构要将重点放在提升医疗服务能力上，特别是基层医疗机构要充分借助医共体建设力量，助力自身学科发展，持续改进医疗卫生服务质量，优化诊疗流程，改善群众就医体验，等方面的创新做法和举措。

2.强化公共卫生服务能力。基层医院要进一步巩固家庭医生签约团队基本公共卫生服务能力，扩大服务面，提高服务质量，规范开展常住居民的健康管理工作，降低发病率，做好“健康守门人”。

3.加快推进分级诊疗制度建设。要加快推进分级诊疗制度建设，形成“基层首诊，双向转诊，急慢分治，上下联动”的分级诊疗模式。卫健部门要通过健康教育与媒体宣传，努力转变群众的就医观念和习惯，积极引导患者在基层首诊，实现就医需求的合理分流，为分工协作和分级诊疗奠定基础。             

4.推进重大疾病分类施治。医保部门要充分利用医保待遇支付政策，加大重大疾病分类施治的保障力度，通过“发点球”式精准保障，缓解高费用人员医疗费用负担。           

5.规范医保基金支出。医保及医共体牵头单位要严格按照“以收定支，收支平衡，略有结余”的基本原则，坚决实行以“总额预算，定额控制”为主体的支付方式改革，坚持 “价值医疗”导向，杜绝“过度医疗和无效医疗”，规范诊疗行为，加大经办力度，强化审核措施。

6.加强监督管理力度。医保部门加大《医疗保障基金使用监督管理条例》，国家医保局2号和3号令的宣传，落实力度，组织开展医药机构违法违规专项治理工作，针对不合理收费，串换项目(药品)，不规范诊疗，虚构医疗服务问题和其他违法违规问题，依法依规追究，决不姑息纵容，持续深入开展打击欺诈骗保工作，建立健全常态化打击欺诈骗保工作机制，创新基金监管方式，加强监管力度，加大举报监督作用发挥，乡镇，街道办事处要落实属地管理责任，提高群众知晓率，确保医保基红足1世66814手机全运行。

7.加大政策宣传力度。医保部门要积极主动协调区融媒体中心，督促全区定点医疗机构和定点零售药店，充分利用广播电视，QQ，微信，门户网站，经办窗口，宣传栏等多种渠道，采取悬挂横幅，张贴标语，举办培训班，签订协议，发出倡议书，设置展板和宣传展台，播放动漫短片，发放宣传单等多种形式，向广大城乡群众宣传医疗保障法律，法规，政策，提高医保政策的知晓率。

8.做好4+7集采整改工作。对在市局调研中查出问题的医疗机构全区点名通报批评，约谈主要领导，择时组织采购人员开展业务培训；再次要求各医疗机构对所有“4+7”通用名药品采购，使用，回款情况开展自查，区医保局网上监查，重点抽查，限时整改；协调，推动医共体中心药房建设，全区统一采购，统一配送，统一回款。